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病歷影印申請作業辦法
病人申請影印病歷資料辦法
  • 1. 病人申請影印病歷資料或醫學影像資料可逕洽:一樓14號住院櫃台或採傳真(02-55502873)、網路申請方式,不須經掛號、看診程序。
  • 2. 資格:
    • a. 以病人或其法定代理人申請為原則,申請時應填具申請書(請按右鍵-另存目標下載),並具身份證件、駕照或護照等證明文件供查驗、影印留存。
    • b. 如非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書(請按右鍵-另存目標下載),並出具受委託人之身份證件供查驗、影印留存。
    • c. 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。
    • d. 病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請;院外死亡者,由申請之親屬於申請同意書上註明病人已死亡。
    • e. 為考慮精神科病人病情之特殊性及隱私性,並顧及法律及倫理原則,非病人本人或其法定代理人不得申請病歷複製本。
  • 3. 洽辦地點:一樓14號櫃台
  • 4. 受理時間:
    • a. 櫃台及傳真申請:上班時間內 週一至週五:8:00~1200;13:00~17:00;週六:8:00~12:00
    • b. 網路申請:24小時。(17:00後提出申請者,視同隔日申請)
    • c. 取件:血液、尿液報告可當日索取,其他病歷資料影印需3個工作天。
  • 5. 費用:依臺北市立醫療院所醫療收費基準。
    • a.病歷調閱費:100元(影印10張以內)
    • b.病歷影印:一張4元
    • c.出院病歷摘要影本:50元/份(第二份起比照病歷影印方式計價)
    • d.中文病歷摘要:400元/份
    • e.英文病歷摘要:600元/份
    • f.全份病歷影本:依上述方式計價
    • g.醫學影像拷貝(如X光、CT、MRI、胃鏡、腹部超音波、心導管…等),光碟片每張200元(每項超過一張光碟容量將依增加張數加計)。
  • 6.下載表格:病歷資料影印申請書(請按右鍵-另存目標下載) / 委託書(請按右鑑-另存目標下載)
保險公司病情查詢
保險公司之查案可以公函向病歷組申請,但須附本院保險公司查詢申請書(含病人或其法定代理之委託書)。病歷組以固定表格答覆,每件查詢案件繳交工本費一千元。
病人影印申辦流程
所需證件
  • 本人:身份證、駕照正本或護照
  • 受委託人: 病人及受委託人雙方身份證件、IC卡正本及病人委託書。
  • 若採傳真申請者,領件時請攜原申請書正本。
更新日期:2013.12.02